Supracondylar fractures of Distal Humerus

Mechanism of Injury

  • Indirect: Fall onto the outstretched hand with extended elbow
    • เกิดเป็น Flexion type (98%)
    • เหตุผลที่มักพบในเด็กอายุ 5-8 ปี เพราะช่วงอายุนี้ เด็กมี Hyperlaxity จึงมี Hyperextension ของ elbow ทำให้ Olecranon เข้าไปใน olecranon fossa เป็นเสมือน fulcrum
    • Felsenreich classified ไว้ 3 type ตั้งแต่ปี 1936
    • Gartland 1959
      • Type I: Non-displaced
      • Type II: Displaced, intact posterior cortical contact
      • Type III: No cortical contact
    • Modified Gartland 1984
    • De Boek, et al. 1995 พูดถึง Medial comminution
    • Leitch, et al. 2006 กล่าวถึง Type IV
  • Direct

Imaging

  • Film elbow AP, lateral
  • Lateral
    • Anterior humeral (Rogers) line
      • ปกติตัดที่ middle 1/3 ของ capitellum
      • 50% ของเด็กที่อายุ < 4 ปี พบว่าเส้นนี้ตัด anterior thirds ได้ (Herman MJ. JBJS 2009)
    • Anterior/Posterior fat pad sign
      • นำใช้ในกรณีที่ไม่เห็น fracture (คือสงสัยว่ามี occult fracture)
      • Posterior fat pad sign พบ incidence ของ occult fracture 76% เป็น sign ที่มี sensitivity ดี แปลว่าถ้าไม่เจอก็มีโอกาสสูงที่จะไม่มี occult fracture
  • AP
    • Baumann (humero-capitellar) angle
      • ปกติ 64-81 องศา
      • ยังไม่น่าเชื่อถือ ต้องเทียบกับแขนข้างที่ปกติด้วย
      • ทุกๆ 5 องศาที่เพิ่มขึ้น จะพบว่า carrying angle ลดลง 2 องศา (Worlock PH. JBJS[Br] 1986)

Closed reduction แนว mediolateral ก่อน ด้วยการ manipulate (พี่บ๊อบบี้บอกว่าขั้นตอนคือ traction, varus-valgus) แล้ว check ด้วย flu >> ห้ามมี malalignment ในแนว varus/valgus (ไม่มี remodeling ในแนว coronal plane จึงไม่ accept malalignment เลย)

Correct sagittal plane: จากนั้น flex elbow แล้ว pronate แล้ว flu ดูในแนว lateral

สำคัญคือ anterior humeral line ต้องตัดกับกึ่งกลางของ capitellum

Stability ของ construct

  • Crossed pinning แข็งแรงพอกับ 3 lateral pinning เพียงแต่ว่าถ้าจะยิง cross จะต้องระวัง Iatrogenic ulnar nerve injury

    • คนนี้ (HN 1035994) ยิง Kwire 1.6 mm ด้าน lateral ไว้ 2 ตัวเผื่อว่าตัวที่ยิงฝั่ง medial ไป irritate ulnar nerve แล้วต้องเอาออก ก็ยังมี lateral 2 ตัวค้ำอยู่ (ถ้าใช้ 3 ตัวอาจลด size เป็น 1.4 mm)
    • ตอนยิงเสร็จก็ check flu แบบ continue ให้ flex extend elbow ดูเลย และตรวจนิ้ว 4,5 ด้วยตอนเด็กตื่น (เด็กจะกำมือ สังเกตนิ้วดู)
  • Technical points for lateral pinning [Skaggs DL, JBJS[AM] 2004.]

    • Maximum separation
    • Engage both column proximal to the fracture =
    • Type III ใช้ K-wire 3 ตัว
  • Technical points for cross pinning

    1. เปิด: Mini-incision for direct vision (ให้เห็นว่ามันไม่ทิ่ม ulnar nerve) [ส่วนใหญ่ใช้วิธีเปิด เพื่อความสบายใจ]
    2. ไม่เปิด: หลังยิงฝั่ง lateral เสร็จ ก่อนจะยิงฝั่ง medial ให้ extend elbow เพื่อให้ nerve หย่อนและหลบไปด้านหลัง
      • ยังไม่แน่ใจว่าต้อง flex elbow 45 องศา ให้ ulnar nerve ที่มัน sublux นั้นตกกลับลงมาแล้วค่อยยิง
      • หรือใช้นิ้วโป้งยันไว้ ไม่ให้ ulnar nerve มัน sublux มาทาง anterior

Complications

  • Cubitus varus
  • Malreduction

 

[ Cases encountered in Suratthani Hospital ]

Date; Age/Sex;  HN

171125 4M HN1188221

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *