Pediatric (Physeal) Fractures of the Proximal Phalanx

Introduction

ในเด็กจะพบกระดูก proximal phalanx หักได้บ่อยที่สุดในบรรดากระดูกที่มือ
(the most commonly injured bone in pediatric hand fractures)

โดยที่พบได้บ่อยที่สุด (the most common) คือ Salter-Harris type II fracture ที่ base ของ proximal phalanx ของนิ้วก้อย ที่เรียกว่า “Extra-octave fracture” ซึ่งสื่อถึงลักษณะนิ้วของนักเปียโนที่จะกางนิ้วก้อยเวลาจะเล่น octave ต่อไป (small finger is forced into position away the remainder of the hand as if the little finger was attempting to stretch to play another octave of notes on a piano) บ่งบอกถึง function ที่สำคัญของนิ้วก้อย (denote its potential benefit to the span of a pianist’s hand)[1]

Extra-octave phalangeal fracture (ภาพจาก Campbell's Operative Orthopaedic, 12e, fig 36-6, pg 1370)

Extra-octave phalangeal fracture. A, Clinical appearance. B, Radiographic appearance.

MOI (mechanism of injury)

  • ส่วนใหญ่ physeal fractures ของ proximal phalanx จะเกิดจาก lateral deviation force ซึ่งอาจจะเป็น radial หรือ ulnar deviation ร่วมกับ twisting/rotational force

Clinical presentation

  • ตรวจพบ radial หรือ ulnar deviation และมักจะพบว่ามี rotation ร่วมด้วย

 

  • การตรวจหา digital malrotation ทำได้โดยให้นิ้วทุกนิ้วงอ แล้วพิจารณาว่าทุกนิ้วมุ่งไปหา scaphoid tubercle ก็แสดงว่าปกติ ไม่มี malrotation

Digital malrotation. การตรวจร่างกายจะพบ digital scissoring ซึ่งใช้บรรยายลักษณะของนิ้วที่ overlap กันเหมือนกรรไกร

Imaging

Physeal fracture patterns of the proximal phalanx. A, Extraarticular type II fracture. B, Extraarticular “extra octave” fracture with tension on one side and compression on the other. C, Intraarticular type III fracture.

สิ่งที่ต้องให้ความสนใจคือ การมี malalignment ซึ่งพบว่าแพทย์ miss กันเป็นส่วนใหญ่

วิธีที่อาจช่วยให้ detect malalignment ได้ดี คือ Campbell’s straight-line method

Campbell’s straight-line method จะช่วย detect malalignment ได้ใน pediatric proximal phalanx fractures รูป A, ในมือที่ปกติ long axis ของ proximal phalanx ควรจะ align กับ long axis ของ metacarpal ส่วนรูป B, ถ้ามี fracture ที่ proximal phalanx จะพบว่า axis ของกระดูกทั้งสองจะไม่ collinear (arrow)กัน (ภาพจาก Rockwood and Green’s Fractures in Adults , 4th ed, vol 1. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996.)

 

การรักษา

  • Closed reduction under (1) local anesthesia or (2) conscious sedation

    • Beatty et al. เป็นคนแรกที่ได้อธิบายถึงการใช้ดินสอเป็นจุดหมุน (using a
      pencil as a fulcrum) โดยใส่ไว้ใน web space แล้ว apply deviation ในทิศทางตรงข้ามเพื่อ restore alignment[2] หรืออาจจะใช้นิ้วของเราเองเป็น fulcrum ก็ได้ [3]
    • หลังจาก reduction จะทำ buddy taping หรือใส่ cast ไว้ ก็พิจารณาตามอายุและ compliance ของผู้ป่วย โดยใส่ในท่า safe (James) position
    • นัด follow up 1 week (5-7 วัน) มา film เพื่อ ensure ว่าสามารถ maintain reduction ไว้ได้
    • Immobilization period: 3-4 weeks

ข้อบ่งชี้โดยทั่วไปที่ต้องส่งต่อไปพบแพทย์ออร์โธปิดิกส์

  • Failed closed reduction: พบได้จากการที่มี interposition ของ surrounding soft tissue (periosteum หรือ tendon) ซึ่งต้องได้รับการผ่าตัด open reduction เพื่อนำเอา soft tissue ที่ขวางออก
  • Unstable fractures:
    • closed reduction แล้วไม่สามารถ maintain reduction นั้นไว้ได้ จำเป็นต้องผ่าตัดใส่ Kirschner wire
    • Salter-Harris type III เป็นต้นไป
    • Epiphyseal fragment ขนาดใหญ่กว่า 25% เมื่อเทียบกับ base ของ phalanx

 

Complications

  • มักจะเกิดจากการที่เรา detect ไม่ได้แล้ว miss ไป (failure to recognize the injury) คือ malunion
  • Growth arrest ต้องแจ้งผู้ปกครองไว้ล่วงหน้าเสมอก่อนจะให้การรักษาว่านิ้วมีโอกาสสั้นกว่านิ้วอื่นๆ ได้
  • nonunion นั้น rare

 

References

[1] Rang M. Children’s Fractures. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott; 1983.

[2] Beatty E, Light T, Belsole R, Ogden J. Wrist and hand skeletal injuries in children. Hand Clinics. 1990; 6(4):723–738.

[3] Wood VE. Fractures of the hand in children. Orthop Clin North Am. 1976;7:527–542.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *