WALANT

Wide awake local anaesthesia no tourniquet technique (WALANT)

ก็คือการฉีดยาชาทำผ่าตัดโดยไม่ขึ้น tourniquet นั่นเองครับ ดูเหมือนจะไม่มีอะไรลึกล้ำซับซ้อนเลย มันไม่ใช่อะไรแปลกใหม่ แต่เป็นเทคนิคที่คิดค้นขึ้นโดยศัลยแพทย์ตกแต่งชาวแคนาดา ชื่อ Donald H. Lalonde, MD (อ่านว่า ลา-ดอน-เด้) เขากล่าวว่า “การผ่าตัดมือเนี่ย มันเหมือนการทำฟัน” ซึ่งเขาทำให้เรื่องของ WALANT นี้เกิดความน่าสนใจ มีศัลยแพทย์ทั่วโลกให้ความสนใจมากขึ้น ทำให้คนไข้มีความพึงพอใจเพิ่มขึ้น

โดยปกติ Hand surgeon เวลาเราผ่าตัด จะได้รับการสอนมารุ่นต่อรุ่นว่า ต้องขึ้น tourniquet ไม่ให้มีเลือดไหลเลย สาเหตุเนื่องมาจาก structures ต่างๆ ใน hand มีความสำคัญมาก คือ ทุกขั้นตอน ทุกก้าวย่าง เราจะเจอ neurovascular structures ตลอด (ซึ่งแตกต่างจาก fracture ที่อาจจะมีเลือดซึมได้เล็กๆ น้อยๆ) คือ เราต้องการสิ่งที่เรียกว่า “Bloodless surgical field” ตามที่ตำราได้เขียนเอาไว้ครับ

แต่ปัญหาของการขึ้น tourniquet โดยเฉพาะในเคสที่มี operative time นาน เช่น ต่อ nerve จะพบปัญหา tourniquet pain ในคนไข้ เหมือนคนเป็นเหน็บนานๆ ซึ่งไม่ทำให้เกิดความพึงพอใจนัก

แล้ว WALANT ทำยังไง?

เราใช้แค่ 2 อย่างเองครับ คือ Lidocaine (สำหรับเป็น anesthetic) และ Epinephrine (สำหรับ hemostasis)

หา !? อะไรนะ… ฉีด Adrenaline เหรอ ? ไม่ได้นะ ห้ามฉีด Adrenaline นะ มันทำให้นิ้วตาย เพราะว่าทำให้เกิด vasoconstriction

แล้วมันจริงรึเปล่า ?

ในปัจจุบัน เป็นยุคของ EBM (evidence-based medicine) ปรากฏว่ามี evidence มากมายกล่าวว่า ความเชื่อที่ว่า Adrenaline ทำให้เกิด vasoconstriction แล้วนิ้วตาย นั้นไม่เป็นความจริงแต่อย่างใดครับ

New era ของ EBM นี้ เราเชื่อ literature ร่วมกับประสบการณ์เก่า ซึ่งรวมกันเรียกว่า Evidence-base practice ปัจจุบันเป็นแบบนี้แล้วครับ

แล้วใครกันที่ไปเอาความเชื่อผิดๆ มาจากไหน ??

“Thou shalt not use epinephrine in the hand”

ย้อนกลับไปเล่าที่มาที่ไปของความเชื่อเดิม ซึ่งกล่าวไว้ใน 11th Commandment of Hand Surgery เป็นภาษาอังกฤษโบราณเลยว่า “Thou shalt not use epinephrine in the hand” ซึ่งก็ไม่รู้ว่ามาได้ยังไง แต่เหมือนกับว่า ใครใช้ Adrenaline ก็เหมือนคนที่ทำผิดศีล (ทำนองอย่างนั้นแหละ)

อีกท่านนึงที่มีผลอย่างมากต่อ practice ที่ห้ามใช้ adrenaline คือ Sterling Bunnell (บิดาแห่ง Hand surgery) เนื่องจากมีครั้งหนึ่งที่ฉีดยาชาร่วมกับ adrenaline แล้วนิ้วตาย

แต่มีช่วงหนึ่งที่ประเทศแคนาดาที่มีข้อผิดพลาด คือ พยาบาลผสมยาชาผิด โดยใส่ adrenaline เข้าไปด้วย แล้วหมอพบว่าคนไข้ไม่เห็นเป็นอะไร จึงเกิดความมั่นใจมากขึ้นว่า adrenaline อาจไม่ได้ทำให้เกิดนิ้วตาย …

เขาจึงย้อนกลับไปค้นหาข้อมูลในอดีตด้วยความอยากรู้ว่าตอนนั้น Bunnell ฉีดยาชาชนิดใด ซึ่งพบว่ายาชานั้นคือ ‘Procaine’ ซึ่งมี short half life ทำให้เกิดความเป็นกรดสูง จึงเกิด finger necrosis ขึ้นนั่นเอง แท้จริงแล้วตัวการหาใช่ Adrenaline ไม่ !!

ใน practice จริงๆ เราลองนึกดูว่า การต่อนิ้ว (Replantation) ที่ใช้เวลา 8-12 ชั่วโมง ก็ยังสามารถต่อนิ้วให้รอดได้ ไฉนเลยการฉีด Adrenaline ซึ่งมีฤทธิ์แค่ประมาณ half life 4 ชั่วโมง มันจะทำให้เกิดนิ้วตายได้ ?? (คหสต. นะครับ)

ต่อมาประกาศิตของ Bunnell นี้ก็ได้ถูก challenged โดย literature ต่างๆ ที่ตีพิมพ์ออกมา และถูกล้มล้างไปนั่นเองครับ

สำหรับรายละเอียดของการทำ WALANT แนะนำอ่านต่อใน textbook ของ Donald Ladonde, MD นะครับ

References:

  • Hand. 2007 Mar; 2(1): 5–11.
  • J Hand Surg Am. 2005 Sep;30(5):1061-7.
  • http://rebelem.com/more-dogma-epinephrine-in-digital-nerve-blocks/

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *