Lisfranc Injuries: What to look for in the radiographs

วันนี้ก็มีปัญหาเรื่องของการประเมิน plain film ในเคสที่มี Lisfranc injury จึงขอนำความรู้มาทบทวนกันนะครับ

“Lisfranc joint complex” ไม่ใช่ Tarsometatarsal (TMT) joint เพียงอย่างเดียว แต่มันประกอบด้วย…

  1. TMT joint
  2. Anterior intertarsal articulation
  3. Proximal intermetatarsal articulation

คราวนี้เมื่อเราเข้าใจนิยามของ Lisfranc joint complex แล้วก็ขอข้ามมาที่การดู plain film เลยนะครับ ในส่วนอื่นของการบาดเจ็บนี้ขอไม่พูดถึงในบทความนี้ครับ

เนื่องจาก bone มัน overlap กัน ในการประเมิน Lisfranc joint complex ด้วย plain film เราจึงต้องส่ง 3 views:

  1. Foot AP view– most useful ในการ assess 1st และ 2nd TMT joints
  2. Foot 30 degree medial(or internal) oblique view– ใช้ประเมิน lateral three TMT joints (ถัดจาก 1st และ 2nd TMT joints)
  3. Foot lateral view

อีกอย่างที่จะช่วยให้ได้ประโยชน์จากการดูฟิล์มเพิ่มมากขึ้นไปอีก ก็คือการที่ผู้อ่านฟิล์มมีความรู้ anatomy ของ Lisfranc joint complex ที่สามารถเห็นภาพในหัวเป็น 3D ได้นั่นเองครับ จะช่วยลดโอกาส misdiagnosis ได้ด้วย

เนื่องจากบริเวณที่เราสนใจนี้มี anatomy ที่ซับซ้อน ก็ได้มีคนคิด radiographic parameters เพื่อช่วยให้การประเมินฟิล์มเพื่อมองหา Lisfranc injury ทำได้ง่ายขึ้น ดังนี้ครับ

Foster and Foster พบว่า medial border ของ 2nd และ 4th metatarsals กับ medial edge ของ respective tarsal bones ของ metatarsal ของมัน

Stein เพิ่มเติมว่าเราจำเป็นต้องดู alignment ของ metatarsal base ทีละชิ้นไปเลย เทียบกับ respective tarsal articulation ของมัน เนื่องจาก disruption ของ intermetatarsal ligament หรือ fractures through adjacent metatarsals สามารถทำให้เกิด dislocation ของ individual tarsometatarsal joints อื่นๆ ขณะที่ไม่ได้ไป disturb 2nd และ 4th metatarsals เลย

จากการที่พวกเขาได้ review plain film มากกว่า 300 เคสก็ได้ produce guidelines ดังต่อไปนี้:

  • 1st metatarsal จะ aligns ตัวมันเองกับ medial cuneiform ทั้งด้าน medial และ lateral ในทั้ง AP และ internal oblique views
  • 1st intermetatarsal space จะ corresponds precisely กับ 1st intertarsal space ทั้งใน AP และ internal oblique views
  • Medial border ของ 2nd metatarsal จะ aligns ตัวมันเองกับ medial edge ของ middle cuneiform ซึ่งเห็นได้ชัดที่สุดใน AP view (ดูรูปด้านล่าง)
A, Film foot AP ที่ปกติ จะเห็น continuous longitudinal line ที่ medial cortex ของ 2nd metatarsal กับ medial cortex ของ middle cuneiform
B, ในเคส Lisfranc joint injury จะเห็นว่ามี discontinuity ของ line ที่ว่านี้เพราะมี lateral subluxation ของ 2nd metatarsal base
  • 2nd intermetatarsal space จะ aligns ตัวมันเองกับ corresponding intertarsal space ระหว่าง middle และ lateral cuneiforms ซึ่งเห็นได้ชัดที่สุดใน internal oblique view
  • 3rd intermetatarsal space จะ continuous กับ corresponding intertarsal space ระหว่าง lateral cuneiform และ cuboid, ส่วน lateral border ของ third metatarsal จะ aligns ตัวมันเองกับ lateral edge ของ lateral cuneiform ซึ่งเห็นได้ชัดที่สุดใน internal oblique view
  • Medial border ของ 4th metatarsal จะ forms เป็น continuous straight line เส้นนึงกับ medial edge ของ cuboid ซึ่งจะเห็นได้ชัดใน internal oblique view (ดูรูปด้านล่าง)
A, Oblique view ที่ปกติจะเห็น continuous line ระหว่าง medial cortex ของ 4th metatarsal กับ medial cortex ของ cuboid
B, เคส Lisfranc injury จะเห็นว่ามี discontinuity ของ line นี้เนื่องจากมี lateral subluxation ของ 4th metatarsal base
  • Relationship ของ 5th metatarsal กับ cuboid นั้น varies และไม่สามารถที่จะ rely on เพื่อใช้วินิจฉัย TMT injury ได้; อย่างไรก็ตามพบว่า 4th และ 5th metatarsals จะ almost always move as a unit ซึ่งจะ allow ให้สามารถใช้ alignment ของ 4th TMT joint เป็น marker for displacement ของ 5th metatarsal
  • ใน Lateral view, การ evaluate TMT joints (ถ้าเจาะจงเลย ที่สำคัญสุดก็คือ 2nd TMT), ถ้าในคนปกติควรจะ demonstrate ได้ว่าไม่พบ interrupted line along dorsal surface ของ tarsal bone (ที่ฝั่ง proximal) และ corresponding metatarsal base (ที่ฝั่ง distal) (ดูรูปด้านล่าง); โดยที่หากมี dorsal displacement ใดๆ ก็ตาม จะถือว่า abnormal และบ่งชี้ว่ามี Lisfranc injury with instability; อย่างไรก็ตามหากพบ slight plantar displacement ที่ไม่เกิน 1 mm ก็อาจจะเป็น normal radiographic finding ก็ได้ ซึ่งใน lateral view ก็ interprete ยากเหมือนกันเพราะ bone มัน overlap กัน
สรุปA, Film foot lateral view ในคนที่มี subtle Lisfranc injury พบว่ามี step-off ของ dorsal cortical surfaces ของ 2nd (B) และ 1st (C) TMT joints
B และ C, เส้นสีเหลืองคือ dorsal cortex ของ metatarsal เส้นสีขาวคือ dorsal cortex ของ corresponding cuneiform โดยปกติสองเส้นนี้ควรจะ co-linear กัน

สรุป Positive Findings มีอะไรบ้าง?

  • มี Disturbances ของ normal radiographic relationships, avulsion fractures รอบๆ TMT joints (fleck sign)
  • มี Widening ของ 1st intermetatarsal หรือ intertarsal space และ/หรือ fractures ของ 2nd metatarsal base = strongly suggests injury to the Lisfranc joint complex (ดูรูปด้านล่าง)
รูปเคสที่รพ.สุราษฎร์ธานี 25 มีนาคม 2562 เห็น Fleck sign และ widening ของ intermetatarsal space

Reference

  • Mann’s Surgery of the Foot and Ankle, Chapter 35, 1905-1972.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *